5 coisas que você precisa saber sobre gordura e a saúde do coração!
Hoje gostaria de dividir com você algo realmente importante.
A vida ganha outro sentido quando somos agentes transformadores para outras pessoas e isso toma uma dimensão maior ainda quando somos respeitados pessoal e profissionalmente.
Os fatos que vou contar são reais, pois acontecem com pessoas normais como eu e você.
Recentemente recebi uma mensagem no Whastapp que me emocionou bastante.
Era de um aluno que realizou comigo o treinamento de Emergency First Response, curso de ressucitação cardiorrespiratória que ministro desde 1998.
A emoção não foi somente pelo óbvio fato descrito por ele, mas também por me recordar da perda do meu pai em 2007 pela mesmo causa, um infarto.
Infelizmente essa é principal causa de morte do nosso tempo, a cada ano morrem do coração 17,3 milhões de pessoas no mundo.
No Brasil 720 corações param por dia, fazendo com que uma pessoa morra a cada 1 minuto e meio.
Em 2016, ocorreram 349 mil óbitos por doenças cardiovasculares, o que representou um aumento de 1,39% em relação ao ano de anterior, segundo a Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP).
Provavelmente você se preocupa com o seu coração, com o coração das pessoas da sua familia e dos seus amigos.
Provavelmente você já passou pelo triste momento do falecimento de uma pessoa muito amada por uma doença cardiovascular.
E com certeza você já ouviu, leu ou recebeu a recomendação de evitar as gorduras ou reduzir ao máximo a sua ingestão.
Então, vou te fazer três perguntas!
Você evita as gorduras?
Ao fazer isso você acredita que irá ter um menor risco de desenvolver uma doença cardiovascular?
Você realmente acredita que as gorduras são um grande fator de risco para doenças cardiovascular?
Se você respondeu sim para essas três perguntas preciso te contar cinco coisas sobre as gorduras na dieta que você realmente precisa saber!
1) Comer menos gordura total ou gordura saturada não vai diminuir seu risco de ficar doente do coração ou morrer mais cedo.
2) Existe a possibilidade de que ao comer mais gordura, mesmo a gordura saturada, você terá menos chance de ficar doente do coração.
3) Os óleos vegetais como soja e canola, não vão proteger seu coração.
4) As gorduras que realmente fazem mal são as gorduras trans, gorduras que você ingere ao comer margarinas, biscoitos, pacotes de batatinhas fritas, salgadinhos e inúmeros outros alimentos industrializados.
5) Além das gorduras trans, o excesso de carboidratos pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares.
Sim, essas 5 informações podem parecer o oposto daquilo que você normalmente escuta do seu médico ou no programa sobre saúde que passa na televisão todas as manhãs.
Porém são informações retiradas das evidências que estão disponíveis nos trabalhos científicos e podem ser acessadas por todos os profissionais da saúde.
Essas evidências são publicadas em revistas científicas internacionais e no dia 29 de agosto foi publicado um importante trabalho na revista The Lancet.
Um grande trabalho científico realizado em 18 países, entre eles o Brasil, Chile, Argentina, Canadá, Emirados Árabes, China, Paquistão e Zimbábue. Foram estudadas 135.335 pessoas entre 35 e 75 anos com o objetivo de avaliar a associação de gordura total, gordura saturada, gorduras insaturada e carboidratos com mortalidade total e doenças cardiovasculares.
Os resultados mostraram que a ingestão elevada de carboidratos, quando essa representa mais de 60% da energia total da dieta, foi associada o maior risco de mortalidade total, enquanto a gordura total e os tipos de gordura foram relacionados à menor mortalidade total.
A gordura total e os tipos de gordura não foram associados a doenças cardiovasculares, infarto do miocárdio ou mortalidade por doenças cardiovasculares, enquanto a gordura saturada apresentou uma associação inversa com derrame.
Considerando essa e outras evidências científicas os autores recomendam que as restrições atuais sobre a ingestão de gordura sejam retiradas, que a ingestão de carboidratos seja limitada para que ocorra um melhora da saúde.
Recomendam também que os profissionais da saúde reconsiderem as orientações alimentares baseados nas consistentes conclusões deste trabalho.
Enfim acredito que chegamos a um ponto em que devemos rever a forma considerada saudável de nos alimentarmos e corrigir aquele que pode ter sido o maior equívoco nutricional ocorrido até hoje, eleger as gorduras naturais da comida de verdade como a causa das doenças cardiovasculares.
E caso façamos isso não estaremos sozinhos, a Suécia já o fez em 2013 quando o Swedish Council on Health Technology Assessment após analisando 16 mil estudos lançou o relatório chamado "Tratamento Dietético para Obesidade".
Nesse relatório os autores dizem que a manteiga, azeite, nata e bacon não são alimentos prejudiciais. Muito pelo contrário, a gordura é a melhor coisa para aqueles que querem perder peso. E não há conexões entre uma alta ingestão de gordura e doenças cardiovasculares.
Grande abraço,
Carlinhos
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Se você quiser conhecer mais evidências científicas que falam sobre esse tema leia o texto que aparece logo abaixo.
Evidências científicas sobre a influência das gorduras na saúde.
Introdução
De forma geral as pessoas acreditam que uma dieta rica em gordura possa aumentar o risco de doenças cardiovasculares e a mortalidade. Isso se dá pelo fato de que as recomendações oficiais sobre o tema indicam que a quantidade de gordura dietética deve ser igual ou menor a 30% e que dessa quantidade no máximo 10% seja de gordura saturada.
Como os alimentos de origem animal possuem quantidades representativas de gorduras e gordura saturada, entre eles temos carnes e os ovos, normalmente é recomendado que a ingestão desses alimentos seja limitada quando o objetivo é ter saúde e diminuir a probabilidade de doenças cardiovasculares e o risco de morte.
Porém nos últimos anos as informações que encontramos nos meios de comunicação na grande maioria das vezes são controversas. Vejam dois exemplos:
Gorduras: consumo pode aumentar risco de mortalidade. Site da Rádio Aratiba em 2016 (link)
Pesquisa publicada no 'Lancet' associou maior consumo de gordura com menor risco de morte por eventos cardiovasculares. Benefício de frutas e legumes também não é ilimitado, escreveram os autores. Site G1 em 2017 (link)
Mas ao final das contas, gordura aumenta ou não aumenta o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade? Para responder a essa pergunta é necessários analisarmo as evidências científicas sobre esse tema.
Mas antes preciso fazer uma breve explicação sobre os tipos de trabalhos científicos e o nível de evidência que eles podem gerar. Como também definir rapidamente os tipos de gorduras.
Tipos de Evidências Científicas
Para saber em detalhes sobre os tipos de trabalhos científicos leia a postagem Um Método Baseado em Evidências, publicada em 05 de dezembro de 2016. Basicamente existem três tipos de estudos científicos, são eles:
Estudos Observacionais;
Estudos experimentais;
Meta-análises.
Os estudos observacionais são utilizados para descrever a ocorrência de um determinado evento ou doença e também avaliar se essa ocorrência é diferente entre indivíduos expostos e não expostos a um determinado fator ou situação. Assim, os estudos observacionais são utilizados para levantar hipóteses, como verificar quais fatores de risco estariam ligados à determinada doença (correlação), porém eles não podem ser utilizados para determinar uma relação de causa e efeito.
Os estudos experimentais se caracterizam por três pontos importantes, a randomização (aleatório), controle e manipulação. Eles são utilizados para comparar determinado tipo de intervenção com outra. A colocação aleatória dos participantes em um dos grupos do estudo (experimental ou controle) garante que cada indivíduo tenha a mesma probabilidade de pertencer a um dos dois grupos. Com isso a tendência de algum fator interferir no resultado do estudo acaba eliminada. Os estudos experimentais são considerados o padrão ouro para elaboração das evidências científicas. O padrão ouro pode ser definido como o método, procedimento ou medida largamente aceita como sendo a melhor.
É importante que tenhamos a noção de que as informações que são criadas com um estudo observacional e um estudo experimental são diferentes. Os estudos observacionais são capazes de levantar hipótese, por outro lado os estudos experimentais avaliam as hipóteses e ajudam a determinar qual a melhor abordagem para determinada situação.
Os resultados de determinado estudo, seja experimental ou observacional, podem não ser iguais aos resultados de outro estudo que tenha investigado o mesmo tema. Isso, juntamente com as características de cada tipo de estudo, leva ao questionamento de qual é a melhor evidência disponível? Parece consenso que uma revisão sistemática da literatura e a combinação dos dados estatísticos de diferentes estudos sejam o melhor caminho para essa determinação.
Assim, as conclusões de estudos observacionais levantam hipóteses e mostram correlação e não causa e efeito. A relação de causa e efeito necessita ser avaliada pelos estudos experimentais bem estruturados e as meta-análises fortalecem as evidências levantadas pelos estudos observacionais ou experimentais. Do ponto de vista hierárquico os estudos experimentais são superiores aos estudos observacionais e as meta-análise de estudos experimentais geram as evidências de maior hierarquia.
Tipos de Gorduras
Gorduras Saturadas
Este tipo de gorduras são aquelas que ficam sólidas à temperatura ambiente e possuem um número máximo de átomos de hidrogênio em sua molécula, sendo por isso chamadas de saturadas. Elas estão presentes nos alimentos de origem animal, como carnes, manteiga e laticínios. Mas também podem ser encontradas em vegetais, como no coco.
Gorduras Insaturadas
Este tipo de gordura é líquida à temperatura ambiente, são principalmente encontradas no abacate, nas nozes e também nos óleos de origem vegetal. Existem dois tipos de gorduras insaturadas, a monoinsaturada, que possui somente uma ligação dupla de carbono e a poli-insaturada, que recebe essa denominação, pois possui mais de uma ligação dupla de carbono.
Gorduras Trans
Esse tipo de gordura é formada por um processo químico chamado de hidrogenação, nesse processo os óleos vegetais líquidos são transformados em gorduras trans. É uma gordura sólida que pode ser encontrada em grandes quantidades na margarinas, biscoitos, pacotes de batatinhas fritas, salgadinhos e inúmeros outros alimentos industrializados.
Responde a questão: gordura aumenta o risco de doenças cardiovasculares e mortalidade?
Conhecendo os tipos de estudos, as evidências científicas e as gorduras podemos iniciar a tentativa de responder a questão sobre gordura e mortalidade.
Primeiramente vejamos se existe associação (correlação) entre a gordura da dieta e a doença cardiovascular e também maior mortalidade, existindo essa associação poderemos então levantar a hipótese de que realmente gordura seja prejudicial para a saúde.
O que dizem os estudos observacionais?
The Nurse´s Health Study [1]
Neste trabalho 80.082 enfermeiras entre 39 e 54 anos foram observadas durante 14 anos. Através de questionários foi avaliada a ingestão de gordura total, colesterol e gordura saturada. Conclusão do trabalho fala que a substituição de gordura saturada e gordura trans por gordura monoinsaturada é mais efetiva para redução do risco de doenças cardiovascular do que a redução da quantidade de gordura total.
The Nurse´s Health Study - Diabetes Type 2 [2]
Trabalho também feito entre enfermeiras, mas nesse caso foram selecionadas 5.672 mulheres entre 30 e 55 anos portadoras de diabetes tipo 2. Através de questionários foi avaliada a ingestão de gordura saturada, colesterol e gordura total. Os resultados levaram os autores à conclusão de que a ingestão elevada de gordura saturada e colesterol aumenta o risco de doenças cardiovasculares em mulheres diabéticas. E que a substituição de gordura saturada por gordura monoinsaturada é efetiva para diminuição do risco cardiovascular.
Swedish Women Health [3]
Através de questionários foram avaliadas 43.396 mulheres entre 30-49 anos, por um período de 15 anos. Foi mensurada a ingestão de gordura total, de gordura saturada e monoinsaturada, a ingestão de proteína e carboidratos. A conclusão do trabalho foi de que a ingestão de dietas ricas em gordura e pobres em carboidratos eleva o risco de doenças cardiovasculares.
Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk (JACC) Study [4]
O objetivo deste estudo foi testar a hipótese de que a ingestão de gordura saturada está associada ao risco de mortalidade por doença cardiovascular e para isso foram avaliados 58.453 homens e mulheres entre 40 e 79 que foram acompanhados por 14,1 anos. Considerando os resultados dos autores concluíram que a ingestão de gordura saturada foi inversamente associada à mortalidade por acidente vascular cerebral ou doença cardiovascular.
The Prospective Urban Rural Epidemiology – PURE [5]
Um grande estudo realizado em 18 países onde a ingestão dietética de 135.335 pessoas foi avaliada por questionários e estas foram acompanhadas por cerca de 7 anos. Os resultados mostraram que a ingestão elevada de carboidratos foi associada a um maior risco de mortalidade total, enquanto que a gordura total e os tipos de gordura estavam relacionados a menor mortalidade total. A gordura total e os tipos de gordura não foram associados a doenças cardiovasculares, infarto do miocárdio ou mortalidade por doenças cardiovasculares, enquanto a gordura saturada teve associação inversa com AVC. As orientações dietéticas globais devem ser reconsideradas à luz desses achados. Ao final os autores recomendaram a remoção de restrições atuais sobre a ingestão de gordura e que as orientações nutricionais atuais necessitam reconsideradas à luz dos achados consistentes do estudo.
Conclusão sobre os resultados dos estudos observacionais
Dois trabalhos [2,3] concluíram que uma dieta com mais gordura esta correlacionada com o aumento do risco de doenças cardiovasculares, sendo que um deles mostra essa associação com pessoas portadores de diabetes [3].
Os resultados de um dos trabalhos [1] mostrou que a substituição de gorduras saturadas por gorduras monoinsaturadas é mais importante para a diminuição do risco do que a quantidade total de gorduras. Outro trabalho [2] também concluiu que a substituição de gordura saturada e gordura trans por gordura monoinsaturada reduz o risco.
Contrapondo os resultados dos estudos que mostraram uma correlação positiva (mais gordura mais risco) entre a ingestão total de gordura e/ou gordura saturada e maior risco cardiovascular dois trabalhos [4,5] não confirmaram essa conclusão.
Um deles [5], que analisou um número representativo de indivíduos, concluiu que tanto a quantidade e o tipo de gordura não apresentam correlação com doenças cardiovasculares, infarto do miocárdio ou mortalidade por doenças cardiovasculares.
Dois trabalhos [4,5] também mostraram que a ingestão de gordura saturada apresenta uma correlação inversa ou negativa (mais gordura menos risco) com acidente vascular cerebral.
Considerando os resultados e as conclusões dos estudos observacionais citados, não podemos afirmar existir uma correlação positiva entre gordura e risco cardiovascular, pois os resultados são conflitantes. E até mesmo pode-se levantar a hipótese de que exista uma associação inversa, ou seja, maior ingestão de gordura menor risco cardiovascular e menor mortalidade.
É importante ressaltar que para existir relação de causa e efeito é necessário que exista correlação entre duas variáveis. Assim, se não podemos mostrar uma associação entre a ingestão de gordura e aumentos do risco e da mortalidade também não existiria relação de causa e efeito entre essas duas variáveis.
Isso por si só já seria suficiente para assumirmos que a gordura não é um fator risco cardiovascular. De qualquer forma vamos analisar os resultados dos estudos experimentais, o tipo de estudo capaz de mostrar a existência ou não da relação de causa e efeito.
O que dizem os estudos experimentais?
MRFIT - Multiple Risk Factor intervation Trial [6]
Este trabalho avaliou a mortalidade entre 12.866 homens com idade entre 35 e 70 anos. Eles foram divididos em dois grupos, um deles utilizou uma dieta com redução da gordura saturada para 10% das caloiras totais, menos de 300mg de colesterol ingerido e um aumento para 10% das calorias das gorduras poli-insaturadas (exemplo: omega 3 e 6). O outro grupo foi orientado a manter a sua dieta normal. Os resultados demonstraram que para o grupo com dieta reduzida em gordura ocorreram 17,9 mortes por doenças cardiovasculares a cada 1.000 pessoas e para o grupo sem intervenção na dieta esse número foi de 19,3 mortes para cada 1000 indivíduos. Considerando a mortalidade total ocorreram 41,2 mortes/1.000 pessoas no grupo de dieta reduzida em gordura e 40,4 mortes/1.000 pessoas no grupo de dieta não controlada. As diferenças entre os dois grupos não foram estatisticamente significativas, ou seja, reduzir a gordura da dieta não diminuiu a mortalidade total ou a mortalidade por doenças cardiovasculares.
WHI - Women's Health Initiative [7]
Este estudo teve o objetivo de avaliar se uma redução na ingestão de gordura, aumento da ingestão de frutas poderia reduzir o risco de câncer de mama e doenças cardiovasculares. 48.835 mulheres ente 50-79 anos foram dividas aleatoriamente em um dos dois grupos (dieta normal ou dieta com redução de gordura). Após 8,1 anos de duração do estudo ou autores concluíram que uma intervenção dietética que reduziu a ingestão total de gordura e aumento da ingestão de vegetais, frutas e grãos não reduziu significativamente o risco de doenças cardiovasculares, os caso de acidente vascular cerebral ou de doenças cardiovasculares em mulheres que já estão na menopausa.
Dieta Mediterrânea [8]
Foram estudadas 7.447 pessoas entre 55 e 80 anos, 57% eram mulheres. O objetivo foi avaliar as alterações geradas pela redução da gordura dietética na prevenção de doenças cardiovasculares. As pessoas foram divididas em 3 grupos, um com dieta mediterrânea rica em azeite de oliva, outro com dieta mediterrânea rica em nozes, castanhas e amêndoas e um terceiro grupo que teve uma dieta reduzida em gordura. O grupo com dieta reduzida em gordura recebeu as seguintes orientações como:
Ingerir no máximo 1 colher de azeite de oliva por dia
Ingerir nozes no máximo 1 vez por semana
Comer carne 1 vez por semana
Sempre retirar a gordura aparente da carne ou sopas
Após 4,8 anos de avaliação ocorreram 288 eventos (infartos, AVC ou morte). 109 no grupo da dieta reduzida em gordura, 96 no grupo da dieta Mediterrânea com azeite de oliva e 83 no grupo da dieta Mediterrânea com nozes e castanhas. Entre as pessoas com alto risco cardiovascular, uma dieta mediterrânea suplementada com azeite extra virgem ou nozes reduziu a incidência de eventos cardiovasculares maiores. Então podemos dizer que o aumento da quantidade de gordura na dieta não gerou mais eventos cardiovasculares negativos ou morte.
Conclusão sobre os resultados dos estudos experimentais
Em dois dos trabalhos [7, 8] a redução da ingestão de gordura na dieta não gerou alteração na mortalidade por doenças cardiovasculares ou na mortalidade total. Em um dos trabalhos [9] uma dieta com mais gordura foi capaz de reduzir a incidência de problemas cardíacos. A informação fornecida por estes três importantes estudos experimentais randomizados é de que diminuir a ingestão de gordura não reduz os riscos e que comer mais gordura não irá aumentar o risco de doenças cardiovasculares.
É importante considerar que o estudo [9] onde foi demonstrado que uma dieta com mais gordura reduziu o risco se utilizou azeite oliva para gerar esse aumento. Como o azeite de oliva é rico em gorduras monoinsaturadas poderíamos inferir que o aumento da ingestão de outros tipos de gordura, como a gordura saturada, não ira gerar o mesmo resultado.
Até aqui tanto os estudos observacionais quanto os estudos experimentais mostram que a gordura é inocente da acusação de ser prejudicial à saúde por aumentar a mortalidade e o risco de doenças. Mas como temos a questão da gordura saturada, citada no paragrafo anterior, vamos ver o que mostram os resultados das meta-análises sobre esse tema.
O que dizem as meta-análises?
Cochrane Fat Study [9]
Para este trabalho foram selecionados 27 estudos experimentais randomizados envolvendo um total de 30.900 pessoas. Os resultados demonstraram que a redução da quantidade total de gordura teve um efeito muito pequeno sobre a mortalidade total. Nas palavras dos autores: "Existe pouco efeito sobre a mortalidade total. Apesar de décadas de esforço e milhares de pessoas estudadas, ainda há apenas evidências limitadas e inconclusivas dos efeitos da modificação do total, saturados, monoinsaturados ou polinsaturados gorduras sobre a morbidade e mortalidade cardiovascular."
Satured Fat Study [10]
O objetivo desta meta-análise foi para resumir a evidência relacionada com a associação de gordura saturada na dieta com risco de doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral e doenças cardiovasculares em estudos prospectivos de coorte (observacionais). Foram selecionados 21 estudos que tiveram duração de 5-23 anos envolvendo 347.747 pessoas. Na conclusão do trabalho os autores dizem: "Esta meta-análise de estudos epidemiológicos prospectivos demonstraram que não existe qualquer evidência significativa para concluir que a gordura saturada na dieta está associada com um risco aumentado de doenças coronarianas ou derrame."
Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis [11]
Neste trabalho foram analisados 49 estudos observacionais e 27 estudos randomizados, que incluíram um total de 643.226 pessoas. Os resultados mostraram que não há evidências de que a gordura saturada na dieta aumente o risco de ataques cardíacos ou de quaisquer outros eventos cardiovasculares. As gorduras que aumentam o risco cardiovascular são as gorduras trans e as gorduras insaturadas não se mostraram como um fator de proteção, pelo contrário, as gorduras que aumentam o risco são as gorduras trans. Além disso, os resultados também mostraram que o ácido margárico (um tipo de gordura satura que pode ser encontrada na manteiga) está associado com menor risco cardiovascular. Ao final aos autores concluíram que as evidências atuais não suportam claramente as diretrizes cardiovasculares que estimulam o alto consumo de ácidos graxos poliinsaturados e o baixo consumo de gorduras saturadas totais.
Conclusão sobre os resultados das meta-análise.
O resultados destas meta-análises, que envolveram um número bastante grande de pessoas, mostram que a ingestão de gordura saturada não aumenta os riscos d doenças cardiovasculares ou a mortalidade [10, 11], inclusive um tipo de específico de gordura saturada está associado com a redução do risco cardiovascular [11] e a redução da quantidade total de gordura da dieta gera um efeito muito pequeno na mortalidade [9].
Consideração Finais
Após analisarmos as informações científicas apresentadas, imagino que podemos concluir que a redução da gordura na dieta (gordura total e também a saturada) para diminuição da incidência da doenças cardiovasculares e da mortalidade não pode ser considerada como "cientificamente fundamentada". Sendo assim os profissionais da saúde que afirmam ser a redução desse macronutriente um ponto fundamental para saúde o fazem baseando suas afirmações em "fundamentos científicos fracos", normalmente considerando trabalhos de menor relevância do ponto de vistas da hierarquia das evidências científicas.
Assim a resposta a nossa pergunta inicial, considerando a hierarquia das evidências científicas, é que reduzir a gordura da dieta não vai tornar você mais saudável ou diminuir a chance de você morrer de infarto, derrame ou outra doença cardiovascular!
Abraços,
Carlinhos
Referências
[1] Hu FB, et al. 1997. Dietary Fat Intake and the Risk of Coronary Heart Disease in Women. DOI: 10.1056/NEJM199711203372102
[2] Tanasescu M, et al. 2004. Dietary fat and cholesterol and the risk of cardiovascular disease among women with type 2 diabetes. PMID: 15159229
[3] Lagiou P, et al. 2012. Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: prospective cohort study. PMCID: PMC3383863
[4] Yamagishi K, et al. 2010. Dietary intake of saturated fatty acids and mortality from cardiovascular disease in Japanese: the Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk (JACC) Study. DOI: 10.3945/ajcn.2009.29146
[5] Dehghan M, et al. 2017. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32252-3
[6] 1982. Multiple Risk Factor Intervention Trial Risk Factor Changes and Mortality Results. doi:10.1001/jama.1982.03330120023025
[7] Howard BV, et al. 2006. Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease - The Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. DOI: 10.1001/jama.295.6.655
[8] Estruch R, et al. 2013. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. DOI: 10.1056/NEJMoa1200303
[9] Hooper L. et al. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. PMCID: PMC30550
[10] Siri-Tarino PW, et al. 2010. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. DOI: 10.3945/ajcn.2009.27725
[11] Chowdhury R, et al. 2014. Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. DOI: 10.7326/M13-1788
